新农合病人应享受哪些补偿范围及标准?
(1) 新农合费用补偿分定额补偿和分段按比例补偿。

(2) 在一级及以上医疗机构就诊,用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009年修订版)》执行;在村卫生室就诊,用药范围依据国家基本药物目录执行。

(3) 门诊补偿标准。乡(镇)定点医疗机构门诊药费按40%比例补偿,经卫生行政部门批准的村卫生室门诊药费按45%比例补偿。乡(镇)定点医疗机构每人日门诊处方药费限额100元;村卫生室每人门诊处方药费限额30元,每人每年补偿最高限额60元。村卫生室实施基本药物制度后,按照规定收取患者一般诊疗费6元,其中患者支付1元,其余5元从新农合基金中支付,不纳入每人每年补偿累计最高限额。一般诊疗费以村为单位根据参合人口和服务量进行总额控制。其它市内外医疗机构门诊就医费用不予补偿。

(4) 住院补偿标准。

一级医院可报医药费用分两段补偿,400元以下的补偿比例为40%,400元以上的补偿比例为85%;

二级医院可报医药费用分两段补偿,400元以下的补偿比例为40%,400元以上的补偿比例为70%;

市内三级医院起付线为400元,可报医药费分两段补偿,401—20000元的补偿比例为50%,20000元以上的补偿比例为60%。

市外医院起付线为600元,可报医药费用分两段补偿,601—20000元的补偿比例为45%,20000元以上的补偿比例为55%。

参合人员如果在年度内住院两次以上的,只设置一次起付线。

住院医药费用实施保底补偿。恶性肿瘤类病人最低补偿比例为40%,其他类疾病最低补偿比例为35%。对于办理转诊手续转外就医的参合人员,采取保底补偿。对于未履行转诊手续的参合人员按正常转诊补偿标准的90%执行。

(5) 门诊特殊病种补偿标准。恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊医药费用,按75%比例予以补偿,每人每年最高限额4万元;慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合症、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等门诊医药及治疗费用,按75%比例予以补偿,每人每年最高限额2万元。参合人员门诊特殊病种费用依据二级及以上医疗机构出具的患者病历记录和实际发生费用情况进行补偿。

胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神疾病等疾病门诊治疗费用,按75%比例予以补偿,每人每年补偿限额为2000元。门诊特殊病种费用依据一级以上医疗机构出具的患者病历记录和实际发生费用情况进行补偿。

以上门诊特殊病种在市外相应级别医疗机构门诊就医的,按上述补偿标准的90%比例补偿。

(6) 对医疗机构孕产妇住院分娩费用实行限价管理。即:正常产一级医院800元、二级医院900元,阴道手术助产一级医院1250元、二级医院1500元;剖宫产一级医院2000元、二级医院2450元。超过限价的部分由定点医疗机构承担。

符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩,按照新农合住院补偿标准分段补偿,不足400元的按400元补齐。新农合补偿费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。产前筛查每例补偿40元。

(7) 传染病补偿标准。传染病实行集中收治,鼓励住院治疗。市区传染病人由市传染病防治中心统一集中收治,沭阳、泗阳、泗洪三县传染病人由县卫生行政部门指定1—2所医疗机构统一集中收治,门诊可补偿费用按50%比例进行补偿,住院可补偿费用按80%比例进行补偿。在其他医疗机构发生的传染病住院费用不予补偿。

(8) 鼓励使用中医中药治疗。使用中医中药治疗的,门诊和住院费用按本《办法》补偿标准进行补偿后,对病人使用的中药饮片费用再补偿30%。牵引、针灸等治疗项目给予补偿。

(9) 省人力资源和社会保障厅、省民政厅等五部门《印发江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法的通知》规定的部分医疗康复项目、0—6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具纳入住院补偿范围。

(10) 全面实施按病种付费等支付方式改革,二级及以上医疗机构按病种付费的病种数应达到20个以上。
全面推开儿童白血病、先心病、终末宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染等8类重大疾病保障工作,不断提高保障水平。将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12类疾病纳入农村居民重大疾病保障试点范围。

(11) 外伤病人按补偿标准的70%比例补偿。

(12) 补偿封顶线。新农合费用每人每年累计补偿限额为14万元,包括住院费用10万元和门诊费用4万元


(13) 补偿时间。新农合补偿原则上在一个自然年度内完成,特殊情况跨年度补偿不超过6个月。

稿件来源:领导办公室

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